L'anaphylaxie est définie comme une réaction allergique grave à évolution rapide, potentiellement mortelle, qui se manifeste par des signes et symptômes multisystémiques[1]. Historiquement, les réactions anaphylactiques étaient classées comme des réponses à médiation IgE, tandis que les réactions anaphylactoïdes étaient classées comme des événements indépendants des IgE. Récemment, ces termes ont été regroupés en un seul diagnostic d'anaphylaxie puisque, indépendamment de la cause, l'état clinique résultant et le traitement de chaque réaction sont identiques[2][3][4][5].
1 Épidémiologie[modifier | w]
Dans le monde, la prévalence à vie de l'anaphylaxie est estimée de 1 à 3 %. Bien que les anaphylaxies soient observées dans n'importe quel groupe d'âge, elles le sont le plus souvent chez les jeunes. Malheureusement, l'anaphylaxie est souvent mal diagnostiquée ou ne l'est pas du tout[6][7][8][5].
2 Étiologies[modifier | w]
Il existe plusieurs déclencheurs possibles pour l'anaphylaxie. Un même déclencheur peut aussi causer une anaphylaxie par plus d'un mécanisme. Le tableau ci-dessous regroupe les principaux déclencheurs.
| Types de réactions | Déclencheurs |
|---|---|
| Réaction immunologique IgE médiée | |
| Réaction immunologique non IgE médiée | |
| Réaction non immunologique[note 1] |
|
Parfois, lorsque l'agent fautif est inconnu, les réactions sont considérées comme une anaphylaxie idiopathique.
3 Physiopathologie[modifier | w]
L'anaphylaxie est généralement secondaire à une réaction d'hypersensibilité IgE médiée (type 1). Elle nécessite d'abord la sensibilisation, une étape durant laquelle l'exposition primaire à un allergène (habituellement une protéine) mène à la production d'IgE spécifiques par les plasmocytes[14]. Ces IgE se fixent aux récepteurs de haute affinité pour les IgE (FCεRI) des mastocytes et des basophiles. Lors de la réexposition, l'interaction de l'allergène avec les IgE fixés sur les FCεRI induit la dégranulation des mastocytes et des basophiles avec la libération rapide de nombreux médiateurs chimiques[9]. Ces médiateurs chimiques comprennent l'histamine, la tryptase, la carboxypeptidase A et les protéoglycanes. Des phospholipases A, des cyclooxygénases et des lipoxygénases sont ensuite activés et forment alors des métabolites de l'acide arachidonique, y compris les leucotriènes, les prostaglandines et les facteurs d'activation des plaquettes[15][16]. La réponse inflammatoire est ensuite conduite par le TNF-α (facteur de nécrose tumorale), qui est autant un médiateur préformé qu'un médiateur en phase tardive[5].
L'effet de ces médiateurs chimiques est la suivante[5] :
- L'histamine augmente la perméabilité vasculaire et induit une vasodilatation, ce qui conduit à une hypotension qui provoque une hypoperfusion des tissus. Le corps réagit à ces changements en augmentant la fréquence cardiaque et la contractilité cardiaque.
- La prostaglandine D est un bronchoconstricteur, avec une action de vasoconstriction cardiaque et pulmonaire simultanée. Elle potentialise également la vasodilatation périphérique, contribuant ainsi à l'hypoperfusion des organes vitaux.
- Les leucotriènes contribuent à la bronchoconstriction et à l'augmentation de la perméabilité vasculaire. Ils induisent aussi un remodelage des voies respiratoires.
- Le facteur d'activation plaquettaire agit également comme un bronchoconstricteur et augmente la perméabilité vasculaire.
- Le TNF-alpha active les neutrophiles (lors de la leucocytose induite par le stress) et augmente la synthèse des chimiokines[5].
L'anaphylaxie clinique peut aussi être causée par d'autres mécanismes que les réactions IgE médiées[17]. Les réactions non IgE médiées peuvent venir du système du complément, des IgG et de la cascade de coagulation[9]. Les réactions non IgE médiées non immunologiques peuvent venir de la libération directe de médiateurs par les mastocytes secondaires à des médicaments ou des facteurs physiques (morphine, éthanol, exercice, froid)[13].
4 Présentation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Plusieurs facteurs influencent le risque de présenter une anaphylaxie[9] :
- l'âge :
- les enfants ne peuvent pas décrire leurs symptômes
- les adolescents et les jeunes adultes sont plus à risque d'avoir des comportements dangereux
- les femmes à l'accouchement sont plus à risque vu leur exposition à certains médicaments
- les personnes âgées sont plus à risque de fatalité pour des anaphylaxies médicamenteuses ou provoquées par le venin d'insectes
- les maladies concomitantes :
- l'utilisation concomitante d'autres substances :
- les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les AINS augmentent potentiellement la sévérité de l'anaphylaxie
- les substances diminuant la reconnaissance de l'anaphylaxie comme l'alcool, les drogues récréatives, les sédatifs, hypnotiques et les antidépresseurs
- l'exercice
- l'infection aiguë
- le stress émotionnel
- le changement de routine (comme en voyageant)
- le statut prémenstruel.
4.2 Questionnaire[modifier | w]
Les symptômes d'anaphylaxie débutent typiquement dans les 15 minutes suivant l'exposition (et rarement dans les heures suivantes). Des symptômes légers ne progressent pas nécessairement vers des symptômes sévères. Il peut aussi se produire une réaction biphasique[18].
Les principaux symptômes dépendent du mode d'exposition à l'antigène causal. Les anaphylaxies reliées à l'ingestion (aliment, médicament) tendent à avoir plus de symptômes gastro-intestinaux[13][5].
Les principaux symptômes qui peuvent se manifester lors d'une anaphylaxie sont[19][20] :
- au niveau cutané et des muqueuses (80-90 %) :
- le prurit et l'apparition d'un éruption cutanée
- des bouffées vasomotrices
- au niveau respiratoire et des voies aériennes (jusqu'à 70 %) :
- une rhinorrhée , de la congestion nasale et des éternuements
- une sensation d'étouffement , sensation de serrement de la gorge ou un raclement persistant de la gorge
- une dysphonie
- de la dyspnée et de la toux
- au niveau gastro-intestinal (jusqu'à 45 %) :
- des nausées , des vomissements et de la diarrhée
- de la dysphagie
- une douleur abdominale crampiforme
- une incontinence fécale ou incontinence urinaire
- au niveau cardiovasculaire (jusqu'à 45 %) :
- une lipothymie , une syncope ou des étourdissements
- des palpitations
- une douleur rétrosternale
- au niveau neurologique (jusqu'à 15 %) :
- une aura de malheur imminent
- une céphalée
- une vision en tunnel
- une altération de l'état de conscience
- un changement soudain de comportements (chez les enfants).
4.3 Examen clinique[modifier | w]
L'anaphylaxie mène à une variété de signes à l'examen physique[19][20] :
- aux signes vitaux :
- une hypotension artérielle
- une tachycardie ou une bradycardie (plus rarement)
- une tachypnée
- une hypoxie
- à l'examen cutané :
- un érythème du visage (flushing)
- une urticaire généralisée
- un angiœdème
- un rash morbilliforme
- une cyanose
- à l'examen cardiovasculaire :
- des arythmies
- un arrêt cardiaque
- à l'examen pulmonaire :
- une dysphonie et un enrouement de la voix
- un wheezing
- un stridor
- à l'examen neurologique
L'anaphylaxie peut aussi induire un choc distributif [5].
5 Examens paracliniques[modifier | w]
Étant donné que le diagnostic de l'anaphylaxie est avant tout clinique, les examens paracliniques ne doivent pas retarder le traitement. Une fois le traitement entrepris, des tests de laboratoire peuvent valider le diagnostic si nécessaire[21][22][23].
| Examen paraclinique | Commentaires |
|---|---|
| Tryptase sérique |
|
| Histamine sérique |
|
| Collecte urinaire de 24 heures | |
| Dosage sérique d'IgE spécifique |
|
| Tests cutanéset intradermiques |
|
| Test de provocation |
|
6 Approche clinique[modifier | w]
L'anaphylaxie est le plus souvent une présentation évoluant rapidement, généralement dans l'heure suivant l'exposition. Environ la moitié des décès liés à l'anaphylaxie surviennent au cours de cette première heure; par conséquent, la première heure après l'apparition initiale des symptômes est la plus cruciale pour le traitement. Il est important de noter que plus l'apparition et la progression des symptômes sont rapides, plus le processus de la maladie est grave. La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à la perte des voies respiratoires et au choc distributif. Une reconnaissance précoce et un traitement agressif réduisent considérablement le risque d'issues indésirables[5].
La première heure n'est pas la seule période de préoccupation; les réactions anaphylactiques peuvent également se présenter de manière biphasique dans jusqu'à 20 % des cas. Même après une prise en charge réussie des premiers symptômes, il peut y avoir une récidive des symptômes atteignant un pic de 8 à 11 heures après la réaction initiale. Alors que la réponse biphasique n'est cliniquement significative que chez 4 à 5 % des patients présentant une anaphylaxie diagnostiquée, une seconde réaction potentiellement mortelle ne doit pas être écartée après le traitement de la réaction initiale.
7 Diagnostic[modifier | w]
L'anaphylaxie est un diagnostic clinique. Les critères diagnostiques suivants ont été définis pour faciliter le diagnostic dans le but de prévenir un retard dans la prise en charge[5].
| Critère | Caractéristiques cliniques |
|---|---|
| Critères obligatoires | Le diagnostic d'anaphylaxie est fort probable :
|
| Critères A | Apparition aiguë d'une maladie avec une atteinte cutanée et/ou de la muqueuse[note 2] ET au moins l'un des éléments suivants : |
| Critères B | Exposition à un allergène probable ET apparition de manifestations impliquant au moins deux des systèmes suivants : |
| Critères C | Exposition connue à un allergène connu ET hypotension artérielle |
8 Diagnostic différentiel[modifier | w]
Les diagnostics différentiels comprennent[5][9] :
- la crise d'asthme ou le status asthmaticus
- l'épisode vasovagal
- l'attaque de panique
- l'obstruction des voies aériennes par un corps étranger
- l'ischémie myocardique/infarctus
- la crise d'épilepsie
- le choc
- l'angiœdème non allergique :
- les arythmies
- l'épiglottite
- le dysfonctionnement des cordes vocales
- la gastro-entérite
- le syndrome carcinoïde
- la mastocytose.
9 Traitement[modifier | w]
9.1 Traitement aigu[modifier | w]
L'anaphylaxie doit être prise en charge rapidement.
| Prise en charge initiale | Commentaires |
|---|---|
| Triage rapide |
|
| Cesser l'exposition au déclencheur probable |
|
| Évaluation du patient |
|
| Épinéphrine |
|
| Corticostéroïde |
|
| Bronchodilatateurs |
|
| Glucagon |
|
| Antihistaminiques |
|
9.2 Au congé[modifier | w]
Pour son congé, il est donc recommandé que le patient ait[20][5] :
- une prescription d'auto-injecteurs d'épinéphrine[note 10]
- un plan d'action personnalisé en cas d'urgence pour l'anaphylaxie sous forme de papier facilitant la reconnaissance des symptômes et les interventions appropriées
- un bracelet d'alerte médicale ou une carte dans le portefeuille
- l'ajout d'une alerte au dossier médical
- un suivi en immuno-allergologie au besoin.
Les antihistaminiques et les corticostéroïdes sont aussi appropriés pendant 3 à 5 jours. Si le déclencheur est inconnu et que le patient risque d'avoir un long délai d'attente avant son suivi médical, l'utilisation de corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines avec un sevrage approprié peut être envisagée[5].
10 Suivi[modifier | w]
10.1 Intra-hospitalier[modifier | w]
Si le patient nécessite l'utilisation d'épinéphrine et présente une résolution complète des symptômes, une observation aux urgences durant 4 heures est recommandée. La surveillance doit être prolongée si le patient est âgé, vit seul, a un accès limité aux soins de santé, est sous bêtabloquants, a eu une réaction sévère, a des antécédents de réactions biphasiques ou est jugé à risque. Si aucune autre intervention n'est ensuite nécessaire, le patient peut recevoir son congé avec les mesures recommandées (voir ci-bas)[5].
Si le patient nécessite une intervention des voies respiratoires, s'il est réfractaire au traitement ou s'il est jugé instable, l'admission en unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite est conseillée[5].
10.2 À long terme[modifier | w]
Le patient peut être suivi régulièrement, environ une fois par année, pour réviser le plan d'action en cas d'anaphylaxie, les mesures de prévention et permettre un contrôle optimal des comorbidités[20].
11 Complications[modifier | w]
Les principales complications pouvant survenir à la suite d'une réaction anaphylactique comprennent[5] :
- le choc distributif
- le syndrome de Kounis, soit un infarctus du myocarde se produisant lors d'une anaphylaxie[29][note 11]
- l'insuffisance rénale aiguë
- l'insuffisance respiratoire
- l'arrêt cardiorespiratoire.
12 Évolution[modifier | w]
Avec un traitement et une surveillance rapides et adéquats, le risque de morbidité et de mortalité est faible. Un accès rapide aux soins médicaux et une reconnaissance rapide de la maladie sont essentiels au pronostic du patient. La première heure après l'exposition aux symptômes est responsable de la moitié des décès liés à l'anaphylaxie. L'intervalle de temps médian entre le début des symptômes et l'arrêt cardiaque ou respiratoire était de 5 minutes pour l'anaphylaxie iatrogénique, 15 minutes pour les anaphylaxies induites par le venin d'insectes et de 30 minutes pour celles induites par la nourriture[30][31][32][15][5].
13 Prévention[modifier | w]
Afin de réduire le risque à long terme, le patient doit éviter les causes potentielles de son anaphylaxie. Selon les anaphylaxies, différentes mesures peuvent être prises[20].
- Pour les anaphylaxies alimentaires, le patient doit porter une attention particulière aux aliments à éviter. Il est important de connaître les différents noms que peut prendre un allergène, comme la « caséine » pour le lait, et les réactions croisées.
- Pour les anaphylaxies aux piqûres d'insectes, l'immunothérapie sous-cutanée est recommandée.
- Pour les anaphylaxies médicamenteuses, une désensibilisation supervisée peut être possible.
- Pour les allergies idiopathiques, en cas d'épisodes fréquents, une prophylaxie avec des glucocorticoïdes et des antihistaminiques H1 pour 2 à 3 mois peut être envisagée.
Les maladies concomitantes comme l'asthme, les maladies cardiovasculaires ou les mastocytoses doivent être traitées de manière optimale pour réduire les risques d'anaphylaxie sévère ou fatale[20].
Les patients présentant des réactions allergiques sévères et une anaphylaxie et qui prennent des bêtabloquants sont plus à risque de présenter des symptômes prolongés ou plus graves; d'autres classes de médicaments peuvent donc être envisagées si cela est possible[5].
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